子宫腺肌症的介入治疗

KMG加庆大霉素子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的临床评价

                        卜庆云           徐州市中医院介入科卜庆云

 徐州市中医院放射介入中心

［摘要］ 目的：运用海藻酸钠微球栓塞剂（kMG）加庆大霉素栓塞子宫动脉治疗子宫腺肌病,并进行临床疗效评价。材料和方法：对36例根椐临床症状、超声为子宫腺肌病的患者行KMG子宫动脉栓塞（UAE）术。应用Cordis 4F Cobra导管完成双侧子宫动脉的插管栓塞治疗。技术成功率100%。术后观察病人痛经程度,月经量及子宫病灶体积变化不少于3个月。结果：36例病人,24例弥漫型腺肌病,12例局灶性腺肌病,3例合并子宫肌瘤。 36例中33例（91.7%）术后2月内痛经症状完全消失,3例治疗后症状明显缓解,术后第四月痛经消失。36例月经量均较术前明显减少。26例平均6.8月后超声复查显示子宫体积及病灶显著缩小分别达39%和53%。结论: KMG子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病创伤小,安全性好,临床疗效显著,既保留了病人子宫及其功能又完全改善了病人生活质量。

［关键词］ 海藻酸钠微球栓塞剂（kMG）  庆大霉素  子宫动脉  栓塞   子宫腺肌病  

    子宫腺肌病是异位生长的子宫内膜腺体和内膜基底层侵入子宫肌层,引起子宫弥漫性增大的一种良性病变。临床表现一般为痛经、月经量增多、经期延长、子宫增大和不孕,使患者生活质量大大降低。该病的传统治疗以手术治疗为主,药物治疗为辅。但手术切除子宫不易被患者，特别是要求生育的患者和年青患者所接受,而药物治疗易复发且副反应大故效果欠佳。随着生活水平的提高和科技进步，人类对生活的要求也逐步提高，将血管介入治疗技术即经导管动脉栓塞术应用于该病的治疗,是目前最新的治疗方法,近期疗效满意,有望成为替代传统的子宫切除治疗子宫腺肌病的理想方法 [1] 。我们在子宫动脉自2004年1月起运用海藻酸钠微球栓塞剂（kMG）加庆大霉素经子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE )应用于子宫腺肌病的治疗,并术前临床、超声诊断,术后超声复查,取得了良好的治疗效果,现报道如下。

资料与方法

我院自2004年1月至2006年3月对36例经临床诊断,药物治疗无效,多次经妇科腹部和阴道超声检查,诊断为子宫腺肌病,不愿外科子宫切除的患者行子宫动脉栓塞治疗。21例年龄30－43岁,平均36岁,痛经史1-10年,月经量增多1-6年，其中1例合并子宫肌瘤,8例合并轻度贫血,35例均有生育史,1例尚未生育，6例有过人流史。

选右侧股动脉为穿刺处，常规术野消毒，铺单，用2%利多卡因局麻，采用seldinger技术穿刺，穿刺成功后，用Cordis 4F Cobra导管在0.035min超滑导丝引导下先行对侧髂内动脉造影,再超选择插管至子宫动脉,造影证实后，运用海藻酸钠微球栓塞剂（kMG）+庆大霉素进行子宫动脉栓塞，最后造影证实栓塞完全后,运用成襻技术,同法栓塞同侧子宫动脉

结 果

    全部病例栓塞后随访至少3个月,36例中33例(91.7%)痛经在术后2月完全消失.疼痛分级由5-6级降至1-2级(P<0.01).3例治疗后痛经明显缓解,伴腰部酸痛，疼痛分级由5-6级降至3-4级,术后第4个月痛经基本消失。36例患者月经量均较术前明显减少,经期缩短。36例中弥漫型子宫腺肌病24例,局灶型12例，全部病例均经腹部及阴道超声复查(平均3-22月)显示子宫体积平均缩小41%。病灶体积平均缩小58%.(P<0.05)，8例贫血恢复.

    全部病例运用Cordis 4F Cobra导管及0.035min超滑导丝各一根,一次完成双侧子宫动脉的超选择插管造影+栓塞,技术成功率100%。DSA造影表现为动脉期子宫动脉增粗,扭曲,螺旋动脉进入子宫肌层,局部可见血管显影密集,但无明显血管网形成及血管受压,包绕表现。实质期显示子宫体积明显增大,染色不均,部份血管密集区呈局灶性浓染,周边不规则,边界不清,其内可见小缺损区，KMG+庆大霉素栓塞后,可见子宫血供完全停止（如下图）。

36例患者在术后当天即出现不同程度的阵发性下腹疼痛,33例对症处理后2-4天疼痛明显缓解,2月后痛经症状消失。3例术后下腹疼痛持续2周伴腰部酸痛,对症处理缓解不理想,第3周疼痛明显缓解,4个

（a）    （b）

术中造影（a）显示子宫动脉增粗,扭曲,螺旋动脉进入子宫肌层，栓塞后(b)可见子宫血供完全停止。

月后痛经症状消失。9例患者术中栓塞过程中即出现下腹疼痛并逐渐加剧,肌注度冷丁50mg、腹部芬太尼贴后缓解,3例术后出现恶心,呕吐,肌注恩丹西酮8mg后缓解。

讨论

    子宫腺肌病所致的痛经、月经量增多、经期延长、子宫增大和不孕等临床症状,使患者生活质量大大降低。对不愿接受子宫切除手术和激素治疗无效的病人,运用子宫动脉栓塞的方法治疗是种全新的尝试。在大量子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤疗效肯定的基础上,国外Siskin GP等报道用PVA栓塞子宫动治疗腺肌病[2]。国内陈春林等报道用明胶海绵条栓塞治疗子宫腺肌病均取得了较好疗效[3] 。我们采用KMG+庆大霉素栓塞子宫动脉治疗子宫腺肌病也取得了良好的效果。

    虽然子宫腺肌病所致的临床症状并非其特有,确诊需病理检查,国内郭文波等报道3例经腹病灶穿刺活检证实为子宫腺肌病后再行子宫动脉栓塞治疗 [4]，但此法患者较难接受,虽然B超对此病的诊断率仅有52.9% [5]。彩超对此病的诊断率在70-90％［6］。但国外研究MR对子宫腺肌病的诊断率几乎为100% [7]。国内学者报道灵敏度94.5%.特异度100% [8]。我们采用腹部超声+阴道超声多次检查,部份病例结合MR扫描来诊断此病,我们认为是可行的方法。超声检查，典型声像图为（1）子宫均匀增大呈球形，周边毛糙，子宫肌层呈不同程度增厚尤以后壁增厚显著，典型的子宫腺肌病后壁的厚度是前壁的3～4倍；（2）子宫粘膜厚度变化不大，多数粘膜线前移；（3）子宫切面多呈不均质低回声暗区或小结节，局灶型的表现为不均质强回声，边界模糊不清无包膜；（4）肌层内可见多发散在的小积血囊；（5）月经前后子宫大小和内部回声有变化；（6）彩超声像图示子宫内血流明显增多，病灶内出现星点状、条状散在分布的彩色血流信号，可探及低流速的动静脉血流，CDE显示基底层血管纹理紊乱和管径增粗[9]。MR影像主要表现为弥漫和局限性结合带增宽,T2WI子宫肌层线状,点状高信号灶[10]。当异位内膜腺体与周围的平滑肌结合在一起时, T2WI表现为子宫肌层局部低信号肿块,其内多梅点状高信号 [11] 。

    我们认为，由于子宫腺肌病使子宫内膜毛细血管表面区域和其绝对数量增加,导致子宫收缩不全和低阻抗,引起痛经和月经过多。而在子宫内膜炎症感染的刺激下，使子宫内膜肌层防御能力下降，造成子宫内膜基底层直接向肌层浸润。鉴于此,我们把KMG+庆大霉素作为栓塞剂,因为KMG300~500um可以完全阻塞子宫动脉的小分支而不阻塞更细微的毛细血管，致侧支循环建立，保留了子宫。而庆大霉素作为一抗生素，治疗子宫内膜亚状态感染和治疗、预防感染,使破损的子宫内膜生长，关闭子宫基底层至肌层的微小通道，使正常子宫内膜基底层不能再由此进入肌层，大大地减低了复发率。栓塞后子宫肌层缺血、缺氧,使侵入肌层的异位内膜坏死,增生的肌细胞和结缔组织也相应发生坏死、溶解、吸收,使肌层病灶缩小甚至消失, 同时病灶释放的使子宫收缩引起痛经的前列腺素类物质减少，从而使痛经症状得到缓解或消失 [12]。而UAE后子宫体积及宫腔面积的缩小也有效地减少了月经量。异位内膜和包绕的肌层部分坏死使子宫收缩，体积缩小压迫关闭微小通道，或通道本身的坏死闭合使正常子宫浓密基底层不能再进入肌层，大大减低了复发率。异位内膜的坏死使局部雌激素水平和雌激素受体等的数量下降，打断了子宫腺肌病蔓延的恶性循环，消灭了子宫腺肌病的可能病因从而防止复发，也使子宫内膜过长的情况得到改善，出现月经量减少。正常内膜功能层虽然也出现轻度的坏死，但在血管复通或侧支循环建立后可由基底层逐渐移行生长恢复正常功能，而异位内膜的坏死后由于缺乏基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓塞的血管复通或侧支循环建立，缺血、缺氧状态改善后，已坏死的病灶不能再重新生长，这就保证了治疗后疗效的稳定性[13]。

KMG+庆大霉素栓塞子宫动脉治疗子宫腺肌病是个全新的方法,彩超术前诊断和术后评价为治疗增加了更多客观指标,运用的栓塞材料虽然和国内外学者不同,但均获得了良好效果。由于病例尚少,中．远期疗效仍在观察中。由于子宫动脉栓塞治疗后不需切除子宫,所于对栓塞后异位腺体的病理改变仍不十分明确。但有一点可以肯定的是KMG+庆大霉素子宫栓塞治疗子宫腺肌病的初步经验是成功的,临床症状的改善是显著的，但远期疗效有待进一步观察研究。