妊娠合并单纯疱疹病毒感染

       一、流行病学

       1、流行情况[1-4] 在欧美国家，产前门诊孕妇HSV无症状感染率为0.2%～3%,其中仅7%的病例有GH史。孕妇无症状HSV排毒率为1%。至分娩日，孕妇无症状HSV排毒率为1.4%。估计新生儿HSV感染率为1/7500，新生儿疱疹发生率为1/3000～1/20000。在我国，孕妇HSV-2 IgG阳性率为73.18%，孕妇HSV-1 IgG阳性率为82.03%。

       2、传播途径 人是HSV的自然宿主，主要传染源是GH患者和无症状HSV携带者。传播途径包括:(1)接触传播：病毒可经生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破损皮肤侵入人体。HSV-1常由飞沫和唾液传播，而HSV-2几乎都是性接触传播。(2)母婴传播:包括产前、产时和产后感染。

       二、发病机理

       HSV经皮肤粘膜或破损处进入体内，病毒由神经轴索运送到神经节内的神经细胞。HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内，HSV-2常潜伏在骶神经节内，部分患者终生有间歇性HSV感染活动。病毒在神经节及与之相接触的神经组织内复制，然后经周边感觉神经离心移至皮肤粘膜出现病损。各种刺激因素，如紫外线、免疫抑制以及皮肤或神经节创伤等可使病毒复活。

       三、临床表现

       1、初发感染初发感染可分为原发感染与非原发感染。一般在初次感染恢复后转为潜伏感染。80%～90%的初发感染为隐性感染。

       （1）原发感染原发感染即首次感染HSV-1或HSV-2，患者既往无HSV 感染史。潜伏期1～45天，平均为6天。皮肤、粘膜病损有瘙痒或疼痛，至少持续1～2周，一般在3～4周后病损消退。常伴有全身症状如发热、头痛、乏力和肌痛，以及腹股沟淋巴结炎等。可出现阴道、尿道分泌物和排尿困难。超过80%的原发感染女性患者的子宫颈和尿道受累。

       （2）非原发感染既往有HSV感染史，血清HSV IgG阳性，与初发感染者相比，GH的全身症状较少且愈合较快，局部表现比原发感染者轻。

       2、潜伏感染和复发 HSV原发感染后1周左右，血中出现中和抗体，3～4周达到高峰，可持续多年，这些抗体能清除病毒和使机体康复，但大多数个体不能彻底消灭病毒，也不能阻止复发，病毒以潜伏状态长期存在于宿主体内。每次复发往往发生在同一部位，复发前可有前驱症状如局部瘙痒等。

       四、HSV感染与妊娠的相互影响

       1、HSV感染对妊娠的影响[2-3]

       （1）胎儿感染早孕期感染HSV可经胎盘感染胎儿，引起生流产、死胎、胎儿畸形如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全及脑钙化等。在孕20周前的原发性GH孕妇流产发生率为54%，20周后，35%的新生儿出生体重低于2500g，50%的病例发生新生儿疱疹。40%的存活新生儿出现围产期病率、智力低下或严重神经系统后遗症。

       （2）新生儿感染[2] 在复发性GH较原发性GH发生新生儿HSV感染的机会明显低。严重HSV感染新生儿中，70%的母亲为无症状者。新生儿HSV感染的表现为疱疹性结膜炎、角膜炎、黄疸、紫绀、呼吸窘迫及循环衰竭。中枢神经系统感染引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表现为无症状感染。约70%新生儿HSV感染由HSV-2所致。感染常发生于出生3～30天内的新生儿，若不给予治疗，病死率可达65%。中枢神经系统受感染的新生儿能正常成长发育者不到10%。

       影响新生儿经产道感染HSV的因素包括：

       （1）孕妇体内HSV IｇM抗体是否阳性；

       （2）孕妇体内HSV IｇG抗体滴度高低；

       （3）HSV感染所致体征至预产期是否消失；

       （4）分娩时软产道有无HSV存在；

       （5）是否已经破膜；

       （6）分娩方式。

       2、妊娠对HSV感染的影响[4] 一般认为，妊娠不影响GH的病情、复发率及复发的严重程度。对复发性HSV感染孕妇进行随访，70%的病例孕期出现至少1次HSV IgM阳性，早、中、晚孕期HSV IgM阳性率相似。

       五、诊断[5-7]

       HSV感染的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查结果而定。有不洁性交史，并在生殖器部位出现疱疹时，临床即可做出相当准确的诊断。但临床诊断只能发现约20％的HSV-2感染者，故实验室检查仍有一定意义。

       1、抗体检测[5]：应用HSV Ig M测定可以确诊妊娠期HSV感染。感染后约1～2周产生HSV Ig M。该抗体于感染后8周即无法测出。新生儿感染后2～4周血清中出现HSV Ig M，该抗体于感染后可持续存在数月。

       2、病原检测：如采用PCR法检测病损处HSV核酸，敏感性和特异性高，能明显提高生殖器溃疡患者HSV确诊率，但费用昂贵。

       3、产前HSV检测 Arvin等[6]对414例复发性GH孕妇进行研究，17例产前HSV阳性，无一例分娩时HSV阳性；354例无症状孕妇中，1.4%（5/354例）产时HSV阳性，而这5例患者无一例产前HSV阳性。故美国妇产科学会建议放弃产前每周检测HSV常规。

       4、产前羊膜腔穿刺 由于HSV经胎盘感染率极低（可能低于穿刺感染的危险），目前不主张在产前进行穿刺检查。

       六、处理[1-4]

       1、药物治疗[2-3] 无环乌苷（acyclovir,ACV）属FDA妊娠C类药物，能通过胎盘。仅对威胁孕妇生命的HSV感染（如脑炎、肺炎及肝炎）需要采用静脉用药。对孕妇（包括孕早期）应用ACV 治疗，未发现胎儿出生缺陷发生率增加。应用ACV治疗新生儿HSV感染也未发现不良反应，故哺乳妇女可应用ACV治疗。

       用法：

       （1）原发和初发感染：ACV 200mg，每日5次，连服7天；或静脉滴注，每次5mg/kg，每次滴注时间为1小时，每8小时1次，7天为一疗程。

       （2）复发感染：ACV 200mg，每日5次，连服5天，或ACV 800mg，每日2次，连服5天。

       2、分娩方式及时机[2]妊娠合并GH经阴过分娩的新生儿约50%发生HSV感染，而未破膜或破膜后不足4小时行剖宫产结束分娩病例新生儿感染率为6%。故美国妇产科学会对孕妇HSV感染的分娩方式及时机建议如下：

       （1）孕妇或配偶HSV阳性：a．分娩时如无活动GH病损，可阴道分娩；b．为检出新生儿暴露潜在危险，在分娩日对产妇及新生儿进行HSV检测c．产后无需对产妇进行HSV检测；

       （2）孕妇存在GH病损，临产或破膜后：剖宫产可降低新生儿感染危险性，最好在未破膜或破膜4～6小时内剖宫产，但是，不管破膜时间长短，剖宫产均对预防新生儿感染有益。

       （3）活动期GH病损孕妇临产：a、羊膜已破，孕妇不发热，胎儿尚未成熟，应延缓分娩；b、如系足月妊娠，羊水已破，胎儿肺已成熟，行剖宫产。

       （4）HSV感染伴未足月胎膜早破：早产和期待治疗都对新生儿形成严重危险。当新生儿有较高存活率时，剖宫产终止妊娠最为恰当。但妊娠孕周小于31～32周时，则处理相当困难。文献中有3例妊娠25～30周病例，均给予期待处理，其中一例静滴ACV，3例患者分别在1～5周后分娩，婴儿均HSV阴性。尽管报告的病例数较少，一般认为，可选择期待处理。

       3、HSV感染产妇的处理 应尽一切努力避免新生儿接触疱疹病损。如果产妇能很好洗手及穿清洁外套，应允许其接触新生儿。如果母亲有活动性病损，不应进行母乳喂养。既往有GH，产时和产后无活动感染者，无须进行隔离或特别预防。

       4、暴露于产道HSV感染新生儿的处理[2-3] 婴儿父母及医疗人员应密切注意发现婴儿感染的症状和体征。如果产妇为复发感染，可自新生儿鼻、口腔及皮肤取材，每周做一次HSV检测，连续4～6周。如果产妇为初发感染，建议对新生儿的尿液、粪便、眼及咽拭子进行HSV检测，同时对新生儿进行肝功能和脑脊液检查。如果48小时后新生儿上述任何标本之一出现HSV阳性，或脑脊液异常，应静脉点滴ACV治疗。常采用ACV 30 mg/kg/d，共10～14天。如孕妇产道有HSV-2感染，分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防新生儿HSV感染，用阿糖胞苷眼水等滴眼，可治疗疱疹性角膜炎，但不能预防新生儿HSV感染。