肝癌潜伏杀手---乙肝

本期编辑：张怡然，潘运龙

   近期收治的肝肿瘤患者中不乏年轻力壮的家中“顶梁柱”。每每采集完病史，感触颇深，原本可以早发现、早诊治的“乙肝”疾病，由于部分地区相关知识未曾普及，乙型肝炎病毒在受感者体内潜伏，大意轻敌使之伺机癌变。
  据调查在1-29岁人群中，乙肝病毒携带率（表面抗原HBsAg阳性率）为9.75%，即后来人们说的“十人一乙肝”。后来国家逐渐重视乙型肝炎的科普，人们对于乙肝的芥蒂和恐惧的态度也大为改观。路过树下可以听到人闲谈--“不怕，咱国家是乙肝大国，好多人都带一辈子都没事…”
  但真的是这样吗？

  乙肝是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)引起，以肝脏损伤为主的全身性传染病。传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。因含HBV体液或血液进入机体而获得感染,具体传播途径主要有下列几种:
(1)母婴传播:包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。宫内感染主要经胎盘获得。经精子或卵子传播的可能性未被证实。围生期传播或分娩过程是母婴传播的主要方式,婴儿破损的皮肤或黏膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触。在我国,母婴传播显得特别重要,人群中HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原，HepatitisBsurfaceantigen）阳性的HBV携带者中30%以上是由母婴传播积累而成。
(2)血液、体液传播:血液中HBV含量很高，微量的污染血进入人体即可造成感染,如输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。随着一次性注射用品的普及,医源性传播已明显下降。
(3)性传播:与HBV阳性者发生无防护的接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高。

  HBV侵入人体后,肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答,尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒,亦可导致肝细胞损伤,甚至诱导病毒变异。机体免疫反应不同,导致临床表现各异：当机体处于免疫耐受状态,不发生免疫应答,多成为无症状携带者;当机体免疫功能正常时,或者由于各种原因（如长期超负荷工作导致过度劳累、不规律的作息）导致HBV复制增加，均可启动机体免疫应答，此时对HBV的应答反应多表为急性肝炎。
  大部分患者可彻底清除细胞外病毒获得急性肝炎的痊愈;但乙肝病毒已经把存储了自己遗传信息的cccDNA储存在肝细胞的细胞核中，即使细胞外的病毒全部消灭，储存在肝细胞核中的cccDNA仍然可以为病毒完成传宗接代的任务。当机体免疫功能低下不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下,可导致慢性肝炎;肝细胞不断被免疫系统攻击，或不断被病毒蚕食，丧失了正常的功能，便容易形成肝硬化；这类的刺激持续，肝癌便可能会随之而来。

重症肝炎(肝衰竭)发生是基于机体处于超敏反应,大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统,以及在肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)、白细胞介素-1(interleukine--1,IL-1)、IL6等参与下形成的炎症风暴,使肝细胞遭受强烈免疫损伤打击(第一重打击),导致大片肝细胞坏死,发生重型肝炎;继之由炎症所致肝细胞肿胀,血管改变导致肝细胞缺血、缺氧、形成二次打击;大量肝细胞变性、坏死,导肝脏解毒功能下降,肠道菌异位,形成腹腔、胆道系统及肺部等感染,内毒素释放,引起第三重打击。免疫损伤、缺血/缺氧及内毒素损伤等“三重打击”是导致HBV所致肝衰竭的主要机制。
  如何防治乙肝三部曲的演变（乙肝-肝硬化-肝癌）：保持良好作息，维持健康生活的习惯，重视规律体检。若明确自身没有乙肝，身边有乙肝患者，无需惊慌，避免上述传播途径即可放心，工作、就餐、同行、如厕等日常生活不会造成乙肝的感染及传播；若已明确自己是乙肝病毒携带者，无需惶恐，定时（3-6个月）到医院检查“乙肝两对半”、乙肝DNA、肝功能、肝胆胰脾彩超，防微杜渐，终身携带确实不是大问题；若在急性肝炎期，正规医院抗病毒护肝治疗，可控制乙肝病毒DNA复制，并可有效逆转肝硬化，治疗期间遵医嘱定期复查；若已发展为肝硬化、规范定期护肝治疗；若已发展为肝癌，无需丧气，更不要轻信路边无证广告，介入栓塞、无水酒精消融等治疗手段已发展成熟。肝癌的治疗方案也在不断推陈出新。
  2014年NCCN指南推荐立体定向精准放疗（SBRT）用于治疗不可手术的原发性肝癌，2021年CSCO指南对于肝功能尚佳的中晚期肝癌将阿替利珠单抗联合贝珠单抗作为免疫治疗的一级推荐。我科目前进展的体部伽玛刀（立体定向精准放疗）联合免疫检查点抑制剂治疗方案逐步为肝癌的预后打开了新的局面。

  知识无止境，医学在进步，爱在延续。

参考文献：

1.钟锋主编.传染病学[M].科学出版社,2019.
2.李兰娟主编.传染病学[M].高等教育出版社,2018.
3.陈英,覃俭,王颖等.立体定向放疗在肝转移癌中的应用进展[J].中国肿瘤临床,2018,45(2):103-106.
4.2021COSC免疫检查点抑制剂临床应用指南.

潘运龙专家团队简介：
潘运龙，主任医师，教授，博士研究生，博士生导师。
丁晖，医学博士，胃肠外科主治医师
赵晓旭，医学博士，主治医师
潘京华，中美联合培养医学博士，美国临床肿瘤学会（ASCO）会员
张怡然，住院医师，医学硕士
潘运龙主任医师主要学术任职：现任暨南大学附属第一医院大外科主任，外科教研室副主任，微创外科研究所副所长，体部伽玛刀中心主任。主要研究方向为体部恶性肿瘤的伽玛刀治疗，胃肠道肿瘤的临床与基础治疗，抗肿瘤血管生成、肿瘤血管正常化的联合治疗治疗。主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金项目3项，参与国家973重大项目子课题1项。在国内外专业期刊发表相关论文150余篇，其中SCI论文45篇。

团队特长：体部伽玛刀治疗恶性肿瘤：肝癌、肺癌、食管癌、胰腺癌；各种肿瘤复发与转移，如颈部、纵膈、腹膜后、大血管旁转移性淋巴结、门静脉癌栓。应用腹腔镜技术进行胃、结直肠肿瘤切除、胆囊、阑尾切除手术。擅长结直肠癌肿瘤的外科及综合治疗，擅长普外科各种疾病包括肠道疾病如大肠、小肠肿瘤、直肠癌、痔疮、胃十二指肠溃疡、甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤，甲状腺癌等疾病的诊断与外科手术治疗。