胃间质瘤的认识、诊断和治疗原则

       胃息肉一般指的是来源于胃上皮的肿瘤，而来自于粘膜下或肌层的胃的肿瘤不好鉴别，起初大家通常以平滑肌瘤来命名。1940年，美国病理医生Stout首先使用间质瘤一词，但没有引起大家的关注。1983年，在研究胃的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤时，美国病理医生Mazur和Clark发现有些肿瘤没有平滑肌特征；为了区别不同类别的胃肠道非上皮组织来源的肿瘤，他们提出了胃间质瘤的概念。1998年，日本学者Hirota等的研究结果推动了胃间质瘤诊断的标准化。目前认为，既往诊断的95%的胃平滑肌瘤并非平滑肌源性肿瘤，而是一类胃肠道间叶组织、起源于Cajal间质细胞并具有恶性潜能的肿瘤。与其它肿瘤不同的是，胃间质瘤不是单纯按照良性恶性来区分的，而是根据肿瘤大小、核分裂像（50HPF）、肿瘤原发部位和肿瘤是否破裂4个参数将恶性风险度分为4级：极低：直径≤2cm,核分裂像≤5个；低风险：直径2～5cm, 核分裂像≤5个；中等风险：直径≤2cm,核分裂像6～10个或直径2～5cm, 核分裂像6～10个或直径5～10cm, 核分裂像≤5个；高风险：当肿瘤直径大于5cm，核分裂像大于5个或手术中肿瘤破裂或肿瘤直径大于10cm或者核分裂像大于10个。

       胃间质瘤的首发症状多为腹痛、腹胀、腹部包块和消化道出血等。较小的间质瘤常常无明显症状，很多是在行内镜检查、影像学检查或术中偶然发现的。单纯的胃间质瘤的流行病学资料较少。2005年，Tran等报道美国胃肠道间质瘤发病率为6.8/100万，80%的患者年龄>50岁。2008年，Tzen等报道中国台湾地区胃肠道间质瘤发病率为13.7/100万。一项统计表明，我国每年胃肠道间质瘤新发病例数超过3万，已成为仅次于胃癌、肠癌的常见消化道恶性肿瘤之一。最常发生的部位为胃部(60%～70%),其次为小肠(20%～30%)、结肠(5%)和食管(< 5% )。 间质瘤通常起源于固有肌层,少部分起源于黏膜肌层,外观呈圆形或梭形,边界清楚，切面呈灰白色或灰红色，可见出血、囊性变或坏死等继发改变。在内镜下表现为光滑的粘膜下隆起，如边缘不规则或有溃疡形成，或随访中瘤体增大，提示向恶性转化。胃肠道间质瘤的转移途径主要是种植和血行转移，很少有淋巴结转移，肝脏是最常见的血行转移部位。

       为了避免肿瘤播散和出血，胃间质瘤是否需要活检，要遵循以下原则：

      (1)大多数原发性胃间质瘤能完整切除，不推荐手术前常规活检；(2)需要联合多脏器切除者可行术前活检；(3)计划甲磺酸伊马替尼治疗之前推荐活检；(4)经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者活检；(5)初发疑似的，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤)，首选内镜超声穿刺活检；穿刺活组织检查推荐使用空心针活组织检查术，不推荐使用细针穿刺细胞学检查。

       胃间质瘤的治疗原则：局部切除适用于大部分没有远处转移的患者，切缘离病灶2 cm一般能满足根治切除的要求；全胃切除应尽量避免，单灶性病变估计需全胃切除者可先行新辅助治疗；多灶性巨大肿瘤或同时性多原发肿瘤(如合并胃癌)可行全胃切除：近端胃切除适用于胃上部肿瘤切除缝合后可能引起胃入口狭窄者。推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，建议伊马替尼辅助治疗3年。既往认为，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，因此，不推荐常规应用。共识几经修改，目前认为：不推荐常规应用腹腔镜手术，但可以根据肿瘤部位和大小在有经验的中心进行腹腔镜切除。对于极低、低和中低风险的患者术后建议每半年到一年检查腹部盆腔增强CT，对于高风险的患者（有转移的、包膜损伤、腹腔种植或其它器官浸润的）建议4～6月检查一次增强CT。

       对于直径≤2cm的肿瘤统称为小胃间质瘤，小于1cm的定义为微小间质瘤。一项系统分析结果显示，小胃间质瘤约占胃间质瘤的13%。目前,国内外均已制定针对小间质瘤的处理对策，对于胃部最大直径≤2 cm的无症状的间质瘤,应根据超声内镜确定风险分级,危险因素为边界不规整、强回声、溃疡和异质性。如有出血、病理提示恶性转化或超声内镜合并危险因素,应考虑切除；如无危险因素,可定期行超声内镜复查,间隔一般为6～12个月，如随访中瘤体增大，则应切除。 特殊部位的间质瘤,如胃食管结合部,考虑到肿瘤一旦增大,行保留贲门功能手术的难度亦相应增加,应积极切除。

       内镜手术的创伤小，对于小胃间质瘤的治疗有一定优势，特别是有一部分为黏膜下生长，形成突向胃腔较为游离的肿瘤，内镜手术可以达到根治。内镜下切除的常见术式包括内镜黏膜下剥离术、内镜下全层切除术、内镜下肌层挖出术、内镜经黏膜下隧道切除术、内镜下挖出术和非暴露内镜下胃壁翻转术等。对于起源于固有肌层的间质瘤，单纯在内镜下处理比较困难，应用腹腔镜和内镜联合技术，则可发挥各自优势，取长补短，更能保证胃间质瘤的完全切除,也能保证最大限度地保留正常胃壁组织。

（英文术语：gastrointestinal stromal tumor,GIST; core needle biopsy，CNB; fine needle biopsy,FNB; endoscopic submucosal dissection,ESD;endoscopic full-thickness resection,EFTR；endoscopic muscularis excavation,EME；submucosal tunneling endoscopic resection, STER；endoscopic enucleation, EEN；non-exposed endoscopic wall-inversion surgery,NEWS）

参考文献：

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5.刘向阳,施瑞华.内镜及内镜联合腹腔镜技术在胃间质瘤治疗中的应用及其研究进展.东南大学学报（医学版）,2019, 38(3):559-562.

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