骨性关节炎和疼痛

骨性关节炎（osteoarthritis OA）是最常见的成年人关节退行性和疼痛性疾病，关节疼痛是该病的典型特征。骨性关节炎是慢性关节疼痛的一个常见原因，在60岁以上人群中发病率高达30％以上，其发病率随着年龄的增长而升高。骨性关节炎通常不对称性地侵犯大的负重关节，膝关节较常受累。临床经常检查的类风湿因子（RF）用于诊断类风湿性关节炎缺乏特异性的；骨性关节炎患者的RF可能为阳性，而风湿性关节炎患者的RF可以为阴性，尤其是在病程早期时。抗炎药物并不是骨性关节炎患者的首选药物，因为骨性关节炎不是一个炎性疾病。

最常见的慢性关节炎是退行性骨性关节炎。对于慢性关节疼痛患者来说，区分是炎症性关节炎还是退行性关节炎是最基本的，因为炎症性关节炎和退行性关节炎的病理变化、关节受累的模式以及治疗方法是不同的。使关节周围的支持组织保持一个良好的功能状态是减少新的疼痛主诉和保护关节功能的关键。骨性关节炎可能是多年的过度使用所致，但是关节休息过多却不利于症状的改善。休息过多可使小创伤对关节产生更大的伤害，这是因为关节缺乏由强健的肌肉、肌腱和韧带所提供的正常保护机制。

流行病学

关节炎是最常见的慢性疼痛疾病之一，在欧洲和美国有8%～16%的人群被诊断为关节炎[1]。由于其发病率随着年龄的增加而升高，有学者据此推测，随着欧洲和美国社会的老龄化，关节炎的患病率在今后的十年内将有相当大的增长。美国2002年度人口调查修订版预测，在今后的几十年内老年人口将有大量的增长[2]。当前，年龄超过60的老年人在发达国家占人口的19%,在不太发达的国家占人口的8%。到2050年，发达国家老年人口的比例据估计将会达到32%，不太发达的国家也将达到20%。另外，现今发达国家的老年人要多于儿童。到2050年，会出现每两个老年人就有一个儿童的局面。

最常见的关节炎疾病是退行性变（如骨性关节炎[OA]）和炎性病变（如类风湿性关节炎）。对荷兰人群的调查显示，28%的人患有骨性关节炎，2%的男性和5%的女性患有风湿性关节炎[3]。在美国，年龄超过55岁的人群中68%受骨性关节炎的困扰，60岁以上的美国人群中有2%诊断为风湿性关节炎[4,5]。另据估计：1997年在美国大约有710万门诊患者因骨性关节炎前来就诊，另有390万人因风湿性关节炎就诊[6]。关节炎对经济的影响很大。关节炎患者每周平均丧失5.2小时的生产力[7]。对风湿性关节炎相关费用的14项研究进行荟萃分析发现，每个患者每年的平均费用（包括直接和间接费用）超过11,500美元 [8]。在关节炎病程早期，就需要较高的费用。Söderlin等对瑞典的关节炎患者从发病开始到六个月进行了随访，调查他们的直接和间接经济损失[9]，发现每个关节炎患者的平均费用在3362美元（风湿性关节炎的费用为4385美元）。在美国，相似的调查结果显示，风湿性关节炎患者在第一年中平均每月的直接经济损失为200美元，间接经济损失为281美元[10]。风湿性关节炎导致的每月平均损失工作日为3.8±7.7天。

2.关节炎的评估

评估慢性关节炎的主要目的是区分疾病是退行性还是炎性病变。两者的区别主要在于病史资料的不同。例如：骨性关节炎通常是不对称性地侵犯负重关节，而风湿性关节炎常对称性地累及小关节。X光片也可用来鉴别骨性关节炎和风湿性关节炎。骨性关节炎常表现为骨赘形成和软骨侵蚀。风湿性关节炎则表现为炎性改变和软骨层变薄，有时也可出现骨质破坏，特别是在病情进展期时。

退行性关节炎通常可由首诊医生（PCPs）诊断和处理，但类风湿关节炎患者常被建议到风湿专科医师处就诊。与骨性关节炎相比较，风湿性关节炎的发病率相对较低，因此许多PCPs诊断和处理风湿性关节炎的经验相对有限。一项比较性研究发现：在确定类风湿疾病的相对诊断率时，PCPs与风湿专科医师对于骨性关节炎和风湿性关节炎的诊断一致性都比较差[11]。他们可以通过医师培训来提高诊断的准确性。

Gormley等在新近的一项研究中，制定了鉴别炎性关节疾病和非炎性关节炎的特定标准 [12]。这些标准给PCPs和护士在确诊炎性关节疾病上提供了诊断指南。非风湿专科医师使用框1标准诊断的患者还需到风湿专科医师处就诊，以进一步确定是否为早期炎性疾病。在诊断炎性疾病时，全科医师或风湿科护士利用这些筛选标准可以获得与风湿专科医师比较一致的符合率。在这个指南所采用的特征中，晨起或休息后出现严重关节僵直的病史报告以及关节肿胀的体检结果，可将炎性和非炎性关节疾病明确区分开来。

美国风湿学病学院建议：对于新诊断为风湿性关节炎、怀疑患有风湿性关节炎或难以鉴别出是炎性还是退行性关节炎的患者，应到风湿专科医师或其他熟悉关节炎诊断和治疗的医师处就诊[13]。这个建议的支持依据是，由专家直接进行风湿性关节炎的管理和治疗可使关节保持良好的功能和疼痛减轻[14]。这对于病程早期的风湿性关节炎来说显得尤为重要，因为13%的风湿性关节炎患者在最初就诊时就伴有明显的关节破坏，而通过积极的控制风湿性关节炎可使后续破坏降到最低程度[15]。风湿性关节炎有时还合并有多系统并发症—包括心脏、肾脏、眼和肺并发症，以及血管炎。风湿专科医师往往还考虑到对风湿性关节炎患者全身状况的评估。

在临床工作中嘱慢性关节疼痛患者填写图4，有助于明确症状的长期性、疼痛部位以及是否存在退行性或炎性关节炎的既往症状。有一些症状，如关节痛和晨僵，在骨性关节炎和风湿性关节炎患者中都会出现，虽然风湿性关节炎患者的晨僵持续时间更长。有多系统不适主诉的风湿性关节炎患者应该由风湿专科医师作出评估。

3关节炎的诊断

当患者的症状提示为关节炎时，我们在考虑诊断为骨性关节炎还是风湿性关节炎之前，必须明确这些症状是慢性还是急性发作。

3.1骨性关节炎（OA）

骨性关节炎是一种非炎性关节疾病。疼痛通常在活动或负重后加重，在休息时缓解。常有晨僵现象。体格检查通常发现：关节压痛、骨质增生、活动时摩擦音以及关节活动受限。

诊断骨性关节炎之前，必须排除炎性关节炎和非关节炎性疾病（如滑膜炎）。如果诊断可疑或X线片显示正常时，患者应到风湿专科医师处就诊，以明确诊断。

3.2类风湿关节炎

风湿性关节炎是一种对称性小关节的炎性关节疾病。因为风湿性关节炎除了侵犯关节，还累及其他器官系统，所以还需要进行多脏器的功能评估。必须记录初次就诊和随后每次就诊时的症状严重程度，以判断和证实病情控制药物的有效性。

类风湿因子（RF）作为一种自身抗体，可以在60%～80%左右的风湿性关节炎患者中检测到[16]。但是，RF对于风湿性关节炎的特异性较低（66%），而且在多种自身免疫性疾病（如干燥综合症）和非自身免疫性疾病（如骨性关节炎）中，RF的滴度也可以表现为阳性。因此，RF不应该作为关节炎患者的常规筛选项目，但是对于临床可疑的风湿性关节炎患者，RF仍有其应用价值。值得注意的是，在风湿性关节炎病程早期，RF的滴度可能较低。