【市中西医·肾病科】糖尿病肾病何时透析?如何选择血透或腹透?——糖尿病肾病系列问答(四)
2020年06月11日 9826人阅读 返回文章列表
糖尿病肾病早期,肾小球呈高滤过状态,肾小球肥大,肾脏可能增大。糖尿病肾病晚期,肾小球由肥大状态进展为肾小球硬化,但肾脏萎缩并不明显,这并不意味着肾功能还能逆转,如果发展至终末期肾病还是需要肾脏替代治疗。
17、问:糖尿病肾病晚期血糖怎么反而好控制了,胰岛素也用的少了?
糖尿病肾病晚期,随着肾功能下降,肾脏对胰岛素的清除明显减少,血循环中胰岛素半衰期延长,因而减少了胰岛素的用量。糖尿病肾病要根据血糖情况及时减少和调节胰岛素剂量,防止发生低血糖。可以选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。
18、问:糖尿病肾病患者血糖、血脂、血压应控制在什么范围呢?
2020年《中国临床医生杂志》发表的《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》中建议糖尿病肾病患者:
①血糖控制靶目标:HbA1c浓度不超过7%,对于有低血糖发生风险或老年糖尿病肾病患者或认知障碍等,建议HbA1c不高于8.0%~8.5%。
②血脂控制靶目标:甘油三酯(TG)<150mg/dl(1.7mmol/L),总胆固醇(TC)<200mg/dl(5.2mmol/L);男性高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)>40mg/dl(1.0mmol/L)和女性HDL-c>50mg/dl(1.3mmol/L);低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)<100mg/dl(2.6mmol/L),若为极高危者LDL-c<70mg/dl(1.8mmol/L)。
③血压控制靶目标:130/80mmHg,在排除禁忌证的前提下优选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),不推荐ACEI与ARB联合应用。
19、问:糖尿病肾病什么时候该考虑透析治疗呢?
糖尿病肾病透析开始的时机取决于病人的肾功能状况、全身情况、合并症及其严重程度。总的来说,早期透析比晚期透析具有更低的住院率和死亡率,因此,糖尿病肾病终末期病人多主张早期透析。一般当肾小球滤过率(eGFR)在15-20ml/min/1·73m2就开始考虑透析治疗。根据2012年美国肾脏病基金会KDIGO的指南,建议当出现一个或多个以下情况时开始透析:肾功能衰竭所致的症状或体征(浆膜炎,酸碱或电解质异常,瘙痒);不能控制的容量负荷或血压;营养状况逐渐恶化,且饮食干预无效;认知障碍。由于糖尿病肾病病人容易发生血管钙化,动静脉内瘘应该在透析前3-6月准备好。
20、问:如何选择腹透还是血透呢?
腹透和血透各有优缺点,患者可以根据医生的建议和自身情况进行选择。
血液透析①优点:体内毒素清除率高;超滤量能精确控制;感染率相对低;在医院治疗,护士操作安全保证。②缺点:血管通路的建立和维持是慢性维持性血液透析最主要的问题,尤其是糖尿病肾病,比较早发生血管钙化和硬化,容易造成造瘘困难和瘘管堵塞;必须在医院血透中心进行,每周2-3次,每次3-4小时,且每次需行穿刺;可能出现失衡综合征、心脑血管事件、营养不良等并发症。
腹膜透析①优点:腹膜透析溶质和水的去除比较缓慢,血容量控制相对稳定,透析过程中较少发生症状性低血压,因而对心脑血管影响小;可以保护残肾功能;患者可以居家透析、操作简单,无需穿刺;饮食限制相对宽松,容易为病人所接受。②缺点:体内毒素清除率低;腹透液中会丢失蛋白质和维生素等物质,导致营养不良、低蛋白血症、低钾血症等;腹透液中葡萄糖浓度高可能导致高血糖;有腹腔感染风险等。