胰岛素治疗糖尿病的利与弊

胰岛素治疗糖尿病的“利”

胰岛素的问世挽救了无数糖尿病患者特别是1型糖尿病患者的生命。胰岛素治疗能有效降糖，口服降糖药物（OAD）治疗不达标时联合基础胰岛素是2型糖尿病降糖达标的最佳选择之一。UKPDS及其10年随访以及DCCT-EDIC研究表明，强化降糖治疗显著减少糖尿病的微血管病变和大血管病变。

我国近30年糖尿病患病率剧增，由上世纪80年代的0.67%增加至2010年的11.6%，增长近17倍，但糖尿病治疗的达标率却不及1/4，其主要原因就与胰岛素使用不及时有关。研究证实，新发2型糖尿病首先给予多次胰岛素短期强化治疗（连续皮下注射或多次胰岛素注射，如1基础+3餐时）更有助于新发糖尿病的临床缓解和逆转。

胰岛素治疗能否保护胰岛β细胞功能，是近年热门话题。随着病程的延长，2型糖尿病患者胰岛β细胞功能逐渐发生减退。早期使用胰岛素治疗，控制血糖达标，保护胰岛β细胞并逆转或者缓解2型糖尿病。2008年，翁建平教授等对382例初诊2型糖尿病患者给予短期多次胰岛素注射、胰岛素皮下连续输注或口服降糖药物强化治疗进行的随机对照研究表明，停用所用降糖药物1 年，胰岛素强化治疗的临床缓解率明显高于口服药物降糖组，且胰岛β细胞功能改善。

美国糖尿病学会（ADA）2015 年糖尿病管理标准对新诊断2型糖尿病的治疗选择中首次加入了短期胰岛素治疗。

胰岛素治疗糖尿病的“弊”

胰岛素治疗最常见的不良事件是低血糖和体重增加。

低血糖是胰岛素治疗最值得关注的不良反应，易引发心脑血管事件。2015 年欧洲糖尿病学会（EASD）年会发布的一项大型研究纳入27965 例OAD治疗和20005例胰岛素治疗的2 型糖尿病患者，校正其他相关影响因素后，患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平与全因死亡风险的相关性呈U 型曲线，随着血糖下降，全因死亡风险急剧增加。

除此之外，胰岛素与肿瘤发生的关系一直备受关注。作为一种生长因子，胰岛素能促进体内正常细胞甚或癌细胞增殖，是一种促分裂因子。胰岛素与胰岛素样生长因子（IGF）-1和胰岛素受体结合可促进细胞增殖。胰岛素是IGF-1受体的弱激动剂，但后者具有非常强的促增殖作用。因此，胰岛素的降糖作用无法与其促增殖作用完全分开。所有胰岛素制剂中，以速效胰岛素类似物和甘精胰岛素对IGF-1受体的亲和性最强，因此两者在体内促增殖作用更强。有不少研究探讨了胰岛素治疗与癌症发病的关联，甘精胰岛素初始干预转归研究（ORIGIN），采用相对小剂量甘精胰岛素[＜0.35 U/（kg·d）]与非胰岛素治疗，随无显著差异。

无论是低血糖、体重增加，还是肿瘤风险增加，胰岛素治疗糖尿病积极影响远远超过了它可能带来的风险。

在胰岛素治疗过程中，有无胰岛素抵抗、有无肥胖以及体内C肽水平对治疗结果都有影响。2015 年美国糖尿病学会（ADA）Kelly West 奖获得者纳拉扬（K.M.Venkat Narayan）教授曾建议将2 型糖尿病分为2A型和2B型——以胰岛素抵抗为主（多肥胖）的患者为2A型，以胰岛素缺乏为主（多不肥胖）的为2B型。以胰岛素抵抗为主的2A型肥胖患者，使用较大剂量胰岛素治疗虽使血糖有不同程度下降，但同时体重和心血管病风险增加，弊大于利。这类患者宜选择胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂、增敏剂和二甲双胍或手术治疗。以胰岛素缺乏为主的2B型非肥胖患者，C肽水平偏低，使用胰岛素治疗会获益更多。