胰高血糖素瘤综合征的诊断与治疗
2018年07月19日 8198人阅读 返回文章列表
胰高血糖素瘤(Glucagonoma,GCGN)是一种罕见的胰岛A细胞肿瘤,本院于2000年12月收治1例GCGN患者,现报道如下。
病例报告
患者女性,35岁。因躯干、四肢反复发生红斑4月余入院。4月前自觉背部痒,出现米粒大红斑,渐融合成片,自用“皮炎平”无明显好转。皮疹延及前胸、腰腹、四肢,于当地医院间断应用地塞米松4.5mg/天、赛庚啶2mg三次/天近20天,部分红斑脱屑消退,遗留暗褐色色素沉着。此后躯干、四肢仍有新皮疹出现,以双下肢为著,色暗红,境界清,表面部分渗出、糜烂、结痂,并出现双下肢凹陷性水肿。遂至我院门诊,查尿糖+++,拟“坏死松解性游走性红斑”收住皮肤科。病程中伴有舌炎,体重下降10kg。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓
体检:体重53kg,血压110/80mmHg,轻度贫血貌,舌面有裂纹。胸背部、腰腹及四肢散在米粒至手掌大小红斑、淤斑及淡褐色色素沉着斑,部分表面糜烂、结痂,以双下肢为著并伴可凹陷性水肿。
实验室检查:红细胞3.31×1012/L,血红蛋白104g/L,总胆固醇1.83mM,总蛋白58.2g/L,尿糖-~++,血沉、癌胚抗原(CEA、AFP、CA-50、CA-199)、空腹胰岛素及C肽均正常。特殊检查:OGTT血糖均在正常范围,空腹胰高血糖素245.6pg/ml(正常值<200 pg/ml),腹部B超、MRI扫描提示胰头颈部占位3.7 cm×3.2cm。皮肤病理:表皮广泛角化不全,上部细胞有坏死,真皮上中部有中等量淋巴细胞为主的单一核细胞浸润,符合“坏死松解性游走性红斑”。
诊治经过:入院后皮炎对症治疗无明显疗效,尿糖间歇阳性,未予特殊处理。诊断为GCGN后转至普外科,行胰(头、体部)、十二指肠切除术。术中胰颈及附近扪及4cm×3.5cm×1cm肿块,质中。肝脏、胃、十二直肠、小肠、结肠、脾等无明显异常。病理示:胰岛细胞瘤,低度恶性,大小4cm×3cm×2cm,瘤组织浸犯包膜、血管及脂肪组织。术后2周,患者舌炎及皮疹渐退,红细胞3.89×1012/L,血红蛋白120g/L,空腹胰高血糖素96pg/ml。
讨论
GCGN是罕见的胰岛细胞肿瘤,发病率1/2~3×107,男女之比1:2~3,40~60岁好发。1942年Becker等首先描述本病,1966年McGavran等发现患者存在高胰高血糖素血症,组织化学证实胰岛α细胞肿瘤。1974年Mallinson正式将其命名为GCGN综合征。陆汉明等根据其临床表现分为I型(GCGN综合征型)、II型(无皮炎型)和III(多发内分泌瘤型)。迄今国际上报道本病200余例[1],国内报道I型14例(包括本例),II型3例,III型尚无报道,其中恶性占15例[2~4]。
GCGN多为孤立性肿瘤,75%位于胰腺体、尾部,亦可多发,尤见于伴发1型多发性内分泌腺瘤综合征患者。多数起病隐袭,确诊时瘤体已大于5cm,60~80%为恶性,易转移,肝脏多见。本病的基础是高胰高血糖素血症。胰高血糖素可促进葡萄糖异生、糖原分解、酮体生成和脂肪分解;刺激胰岛素分泌;抑制胃、胰腺外分泌,松弛胃和小肠平滑肌。故GCGN的临床特点:1)糖耐量受损:病情轻,酮症酸中毒及慢性并发症少见。2)特征性皮疹:大部分病人可出现坏死游走性红斑,好发于躯干或摩擦部位。起初为红斑,然后出现水疱,中心坏死、渗出、产生痂皮。当边缘向外扩散时,中心开始愈合,最后痂皮脱落,遗留色素沉着。整个过程1~2周。3)消瘦:90%患者体重下降超过5kg,伴营养不良、低蛋白血症、血浆氨基酸含量严重减少。4)血栓塞性疾病:20~30%患者发生,深静脉血栓和肺栓塞常见并可致死。与胰岛α细胞产生因子X增加有关。5)间歇性腹泻:20%患者可见,与瘤体分泌其它肽类激素增加肠动力有关。6)其它:胃炎、舌炎、贫血、精神异常如抑郁、紧张、定向障碍等。
当患者有典型临床表现伴空腹血清胰高血糖素增高即可诊断GCGN。胰高血糖素的正常范围25~200pg/ml,GCGN时一般超过500~1000pg/ml。此外,肾衰、烧伤、菌血症、Cushing综合征、低血糖、肝衰竭及严重应激时,胰高血糖素亦可轻度升高。其它可能异常的指标包括:血糖增高,低氨基酸血症,低胆固醇血症,血沉增快,正细胞、正色素性贫血。定位检查有B超、CT、血管造影及核素扫描。由于光镜和组织学分析无法区分胰岛细胞肿瘤,确证需电镜发现α细胞分泌颗粒或免疫组化胰高血糖素染色阳性。此外还应注意有无合并多发性内分泌瘤可能。
彻底切除肿瘤是治愈GCGN的唯一方法,可选择胰体尾或胰十二指肠切除术。术前应控制血糖,改善皮疹,加强营养支持治疗并预防深静脉血栓形成。生长抑素类似物奥曲肽(150ug皮下tid)可降低胰高血糖素水平,改善皮疹,降低血栓栓塞性疾病的发生。氨基酸静脉输入和口服锌剂对皮疹缓解亦有效。对于无法手术或合并转移者,可选择链脲霉素、5-氟尿嘧啶及阿霉素等药物化疗,缓解率仅为25%~60%,尚未证实可改善病人预后。
综上所述,GCGN综合征早期缺乏特异症状,对于糖耐量异常伴发慢性皮肤病变的患者均应考虑本病可能,检查血胰高血糖素及腹部B超或CT可提高本病早期诊治水平。
参考文献
1、Wickenhauser C, Aichelmann E, Neuhaus H,et al. Glucagon-secreting malignant neuroendocrine tumor of the pancreas, Med Klin, 2000;95(8):466-469
2、郝风兰,朱发祥,陈润芝.胰高血糖素瘤长期误诊1例.山东医药,1999,39(13):46
3、李明信,马建青,王少鹏.胰腺巨大囊性胰高血糖素瘤1例.广东医学,1999,20(12):913
4、程黎阳,王卓才,李全业.胰高血糖素瘤1例.中华消化杂志,1999,19(6):400